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Seguros de Coche y Moto
Datos del Solicitante:  
   
Nombre y apellidos:     
Domicilio:     
CP y Población:     
Provincia:     
Teléfono:     
E-mail:     
Consulta o comentario:     
 
 
   
Conductor Principal y Modalidades de Conducción:
   
Fecha de nacimiento:     
Fecha de la emisión del carnet:     
Sexo:     
¿ Está casado/a ?:     
¿ Ha tenido siniestros en el último año ?:     
¿ Hace cuánto ?:     
Justifica siniestralidad mediante:     
Antigüedad póliza actual:     
¿ Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros ?:     
¿ Es propietario/a del vehículo ?:     
¿ Segundo turismo familiar asegurado con nosotros ?:     
   
Autorización expresa para otros Conductores:
   
Hombre de 18 a 24 años:     
Mujeres de 18 a 24 años:     
   
Seguro de Conductor:
Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional conduce el vehículo, cumplimente los siguientes datos.
   
Fecha de Nacimiento:     
Fecha de la emisión del carnet:     
Sexo:     
¿ Está casado/a ?:     
¿ Cónyugue del conductor?:     
   
Datos del Vehiculo:
   
Marca:     
Modelo y versión exacta:     
Matrícula:     
Accesorios musicales (Radiocassete, CD, Ecualizador):     
Valor accesorios NO musicales:      Euros
El vehículo hace al año un total de kms:     
¿ Pernocta en garaje ?:     
¿ El garaje es de uso particular ?:     
¿ Uso del vehículo ?:     
¿ Matriculado a nombre de ?:     
¿ Utiliza remolque ?:     
¿ El vehículo es propiedad desde hace más de 5 años ?:     
   
Otros Datos:
   
Modalidad de Seguro que desea:      Responsabilidad civil + Asistencia
 
 
 
 
Fecha de Inicio del Seguro:     
Próximo Vencimiento:     
Respuesta através de:     
   
Importe del Último Recibo:     
Compañía:     
Nº de Póliza:     
   

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