| Datos del Solicitante: |
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| Nombre y apellidos: |
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| Domicilio: |
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| CP y Población: |
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| Provincia: |
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| Teléfono: |
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| E-mail: |
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| Consulta o comentario: |
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| Conductor Principal y Modalidades de Conducción: |
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| Fecha de nacimiento: |
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| Fecha de la emisión del carnet: |
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| Sexo: |
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| ¿ Está casado/a ?: |
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| ¿ Ha tenido siniestros en el último año ?: |
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| ¿ Hace cuánto ?: |
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| Justifica siniestralidad mediante: |
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| Antigüedad póliza actual: |
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| ¿ Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros ?: |
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| ¿ Es propietario/a del vehículo ?: |
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| ¿ Segundo turismo familiar asegurado con nosotros ?: |
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| Autorización expresa para otros Conductores: |
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| Hombre de 18 a 24 años: |
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| Mujeres de 18 a 24 años: |
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| Seguro de Conductor: |
| Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional conduce el vehículo, cumplimente los siguientes datos. |
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| Fecha de Nacimiento: |
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| Fecha de la emisión del carnet: |
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| Sexo: |
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| ¿ Está casado/a ?: |
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| ¿ Cónyugue del conductor?: |
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| Datos del Vehiculo: |
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| Marca: |
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| Modelo y versión exacta: |
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| Matrícula: |
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| Accesorios musicales (Radiocassete, CD, Ecualizador): |
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| Valor accesorios NO musicales: |
Euros |
| El vehículo hace al año un total de kms: |
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| ¿ Pernocta en garaje ?: |
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| ¿ El garaje es de uso particular ?: |
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| ¿ Uso del vehículo ?: |
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| ¿ Matriculado a nombre de ?: |
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| ¿ Utiliza remolque ?: |
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| ¿ El vehículo es propiedad desde hace más de 5 años ?: |
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| Otros Datos: |
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| Modalidad de Seguro que desea: |
Responsabilidad civil + Asistencia
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| Fecha de Inicio del Seguro: |
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| Próximo Vencimiento: |
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| Respuesta através de: |
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| Importe del Último Recibo: |
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| Compañía: |
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| Nº de Póliza: |
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